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EVOLUZIONI NELL’APPROCCIO ALLA PROFILASSI ANTIMALARICA
A cura di Mario Rossi

Le Statistiche dimostrano che nel corso degli ultimi venti anni vi è stata una progressiva recrudescenza dei casi di malaria riscontrati nel nostro paese quale conseguenza del fenomeno della cosiddetta “malaria di importazione”. Ciò è dovuto sia all’imponente sviluppo dei viaggi internazionali, sia all’aumentato tasso di immigrazione dai paesi in cui la malaria è endemica. Dai circa 200 casi di malaria d’importazione riscontrati in Italia si è passati ai circa 700 del 1993 ai circa 1000 del 2000. Un modesto calo si è invece riscontrato negli anni successivi.
E’ quindi di fondamentale importanza che tutti i viaggiatori che soggiornano in aree endemiche acquisiscano consapevolezza del rischio di incorrere nell’infezione malarica e della potenziale evoluzione letale della malattia. Una recente indagine condotta nel corso 2004 (a cura di Van Herck ed altri) ha invece provato che solo il 50% dei viaggiatori europei in partenza per destinazioni a rischio malarico ha una adeguata conoscenza del rischio di infezione.
Benché la tradizionale suddivisione del mondo in tre differenti aree di endemia in relazione all’insorgere di resistenze dei vari ceppi di plasmodio ai farmaci antimalarici sia stata abbandonata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità nel 2003, tale suddivisione mantiene tuttavia una sua valenza almeno di carattere indicativo.
La zona A (limitata alle residue aree malariche del Medio Oriente e all’America Centrale) fa riferimento ad un limitato rischio di acquisizione della infezione a carico dei ceppi Plasmodium vivax, Plasmodium ovale e Plasmodium falciparum ancora sensibili alla clorochina e dove pertanto tale farmaco continua ad essere quello suggerito per la profilassi.
Nella zona B il rischio malarico è riconducibile soprattutto ai ceppi P. ovale e P. vivax (agenti della terzana benigna) anche se è tuttavia segnalata la presenza di P. falciparum clorochino-resistente (agente della terzana maligna). Questa zona comprende parte delle isole indonesiane ed il subcontinente indiano. La profilassi suggerita contempla l’associazione del proguanil alla clorochina.
La zona C è quella più vasta e comprende ormai quasi tutte le aree malariche. Quii il rischio di infezione a causa di P. falciparum con resistenza alla clorochina e agli altri farmaci antimalarici è elevata.
Gli aggiornamenti sull’evoluzione della situazione possono essere rintracciati consultando siti intrenet specializzati quali quello dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (W.H.O.) www.who.int oppure su www.cdc.gov .
La probabilità di contrarre la malaria varia pertanto in base all’area geografica in cui si intende viaggiare. Una ulteriore variabilità è correlata, nell’ambito della medesima area, alla stagione (il periodo più caldo-umido delle piogge tropicali comporta un rischio maggiore), all’altitudine (una maggiore altitudine ed un clima più fresco riducono la presenza delle zanzare Anopheles vettori dell’infezione) e all’ambiente rurale o urbano (con un rischio maggiore nelle aree rurali). Questi elementi sono quindi fondamentali per l’individuazione di una corretta chemioprofilassi.

PREVENZIONE
Poiché, come è noto, il veicolo per il cui tramite si trasmette la malaria è rappresentato dalle zanzare Anopheles, risulta fondamentale, in prima istanza, ridurre al minimo le probabilità di esposizione al contagio prevenendo le punture infettanti. A tale proposito è opportuno sapere che la zanzara Anopheles femmina ha l’abitudine di cibarsi (di sangue) quasi esclusivamente nelle ore comprese tra il crepuscolo e l’alba. Sono quindi le ore notturne quelle in cui il rischio di contagio risulta essere maggiore. E’ quindi opportuno limitare l’esposizione della pelle nelle ore serali, facendo ricorso ad un abbigliamento coprente preferibilmente di colore chiaro. Durante la notte è suggerito l’uso di zanzariere al letto, meglio se impregnate di insetticida. L’utilizzo del condizionatore d’aria o del ventilatore (ove possibile) abbassando la temperatura consentono di creare un ambiente poco propizio alla attività delle zanzare. Il ricorso a repellenti cutanei può ulteriormente contribuire ad una efficace prevenzione. Occorre tuttavia ricordare che la durata dell’azione repellente varia in virtù del prodotto e che comunque è limitata a 2-4 ore.
Un comportamento volto alla prevenzione del contagio deve tuttavia essere integrato da un impiego adeguato di farmaci. Al momento non esistono vaccinazioni in grado di combattere la malaria. Lo strumento farmacologico è quindi rappresentato dalla chemioprofilassi. Una volta identificato il vettore della malattia (grazie agli studi del comasco Giovanni Battista Grassi) e compreso il ciclo biologico del plasmodio all’interno del corpo umano, è stato possibile individuare molecole in grado di contrastare lo sviluppo dell’infezione. Purtroppo l’uso diffuso e prolungato dei farmaci antimalarici ha sviluppato nei plasmodi resistenze che hanno portato ad una riduzione dell’efficacia degli stessi. Inoltre l’utilizzo di tali farmaci comporta talora l’insorgenza di effetti collaterali (allergie, insonnia, nausea per quanto riguarda la clorochina; diarrea, candidosi vaginale, fotosensibilizzazione, interazioni indesiderate con contraccettivi orali per la doxiciclina; insonnia, allucinazioni per la meflochina) nonché la necessità di prolungare l’assunzione dei farmaci (per schemi profilattici che includano esclusivamente molecole ad azione soppressiva) per almeno 4 settimane dal termine del soggiorno nell’area malarica, rendono scarsamente fedele nel viaggiatore la completa e precisa osservanza dello schema profilattico.
Un recente studio ha dimostrato come quasi un quarto dei viaggiatori non conduca la profilassi nel rispetto dei termini dovuti, vuoi per dimenticanza, vuoi per l’insorgenza di effetti collaterali, vuoi per l’abbandono della stessa prima del termine delle 4 settimane dopo il rientro.
La recente introduzione tra le possibili misure farmacologiche nella chemioprofilassi antimalarica della associazione delle molecole atovaquone e proguanil viene pertanto salutata come un importante passo in avanti. Tale associazione è indicata per la profilassi nei confronti di Plasmodium falciparum ed è suggerita per coloro che si recano nelle aree sopra definite come “zona C”. L’assunzione associata di atovaquone e proguanil consente il raggiungimento di due importanti vantaggi: la buona tollerabilità dei farmaci e la riduzione a solo 7 giorni della necessità di assunzione dopo il rientro dall’area a rischio malarico. L’associazione di atovaquone e proguanil è attiva anche nei confronti di P. ovale, P. vivax, P. malariae.
Il trattamento va iniziato 1 giorno prima della partenza e continuato sino a 7 giorni dopo il rientro dalla zona a rischio. Sulla base di quanto registrato in Italia il trattamento può essere condotto per un massimo di 28 giorni. La posologia per gli adulti è di 250/100 mg al giorno (ma è opportuno fare riferimento a quanto precisato sul foglietto illustrativo del farmaco ed alle controindicazioni in esso indicate). E’ sconsigliato l’uso da parte di donne in stato di gravidanza. Vengono segnalate controindicazioni nei casi di ipersensibilità ed insufficienza renale grave.

AUTOTRATTAMENTO
Può verificarsi il caso che, nonostante siano state adottate adeguate misure preventive, si manifestino – dopo almeno 7 giorni dall’arrivo in area a rischio - sintomi di infezione malarica (cefalea – cioè mal di testa -, febbre, astenia – cioè scarsa reattività dell’organismo - ). In questo caso è necessario rivolgersi entro 24 ore ad una struttura sanitaria in grado di verificare la situazione ed eventualmente porre in atto tutte le misure terapeutiche più opportune.
Solo nel caso in cui ciò non sia possibile è opportuno ricorrere all’autotrattamento, cioè al trattamento di se stesso direttamente su iniziativa del viaggiatore colpito da sintomi di sospetto accesso malarico, qualora lo stesso sia stato per tempo adeguatamente informato di tale modalità da parte del proprio medico. E’ ovvio che questa procedura vada intesa solo come estrema eventualità mentre attivamente si ricerca un medico od una struttura sanitaria che possano intervenire per una valutazione più competente.
Nella tabella che segue vengono evidenziati alcuni possibili schemi di autotrattamento proposti dall’Organizzazione Mondiale della Sanità.


POSSIBILI SCHEMI DI AUTOTRATTAMENTO IN RELAZIONE ALLA CHEMIOPROFILASSI UTILIZZATA
(Schemi proposti dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (www.who.int)

CHEMIOPROFILASSI IN ATTO
AUTOTRATTAMENTO (DOSI PER ADULTI)
Nessuna
Clorochina (nel caso di rischio limitato a P. vivax
Meflochina (2+2 cps a distanza di 6-8 ore)
Chinino (600 mg TID per ogni 3 gg poi PMT/S* (3 cps in monodose)

Atovaquone/proguanil
Autotrattamento non raccomandato

Clorochina + proguanil
Meflochina (2+2 cps a distanza di 6-8 ore)
Chinino (600 mg TID per ogni 3 gg poi PMT/S* (3 cps in monodose)


Dioxiciclina

Meflochina

Meflochina 2+2 cps a distanza 6-8 ore)
Chinino (600 mg TID per ogni 3 gg poi PMT/S* (3 cps in monodose)

Chinino (600 mg TID per ogni 3 gg poi PMT/S* (3 cps in monodose)
* = associazione pirimetamina/sul falene (500/25 mg)

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